Miomatosis Uterina ¿Cómo afecta la fertilidad?

La miomatosis uterina es la aparición de miomas o fibromas, los tumores sólidos del útero más frecuentes en mujeres en edad reproductiva. Son generalmente tumores benignos estrógenodependientes. Reciben también el nombre de mioma, leiomyoma o fibroma.
Epidemiológicamente 2 de cada 5 mujeres que presentan miomas no tienen alguna sintomatología. No son causa frecuente de infertilidad. Pacientes que presentan problemas de fertilidad los miomas tienen una prevalencia de 5-10%. Sólo en 1 a 2.5% de los casos de es causa de infertilidad. (1)

Dentro de los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de miomas uterinos se encuentran la nuliparidad, raza negra, obesidad, factores genéticos, menarca temprana, alcohol y cafeína. (2)

La clasificación de los miomas uterinos se basa en la relación que tengan con la pared uterina, de esta forma pueden ser subserosos, intramurales y submucosos. El 95% de los miomas se ubican en el cuerpo del útero, solamente el 5% lo hace a nivel del cuello. Los miomas subserosos constituyen alrededor del 10%, se originan de las capas más superficiales del útero y parecen no tener impacto en la fertilidad; los miomas intramurales constituyen del 60 al 70%, generalmente no distorsionan la cavidad endometrial, el efecto en la fertilidad no es claro o puede ser mínimo cuando el endometrio no esta involucrado. Los miomas submucosos tienen una frecuencia del 15 al 20%, se originan en el miometrio vecino a la mucosa uterina corporal o cervical, ejerciendo modificaciones en ella, son los que más afectan las posibilidades de embarazo y ponen en riesgo un embarazo en curso. (3)

Los síntomas que provocan los miomas uterinos se relacionan con la localización y tamaño del tumor. En la mayoría de los casos las mujeres con miomas cursan asintomáticas. Los principales síntomas que las mujeres refieren son alteraciones menstruales generalmente con sangrados abundantes y/o prolongados que pueden llevar a la anemia, dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia, pesantez pélvica, síntomas urinarios o síntomas digestivos. Las mujeres con miomas submucosos presentan más frecuente problemas de fertilidad o abortos espontáneos. Las explicaciones son:

• Afectación del transporte mecánico de espermas
  • Alteración de la contractilidad uterina impidiendo la migración del embrión
  • Obstrucción o alteración de las relaciones anatómicas para la fecundación
• Alteración de la implantación embrionaria
  • Alteración en la morfología como en la funcionalidad del endometrio
  • Cambios en la receptividad endometrial
    • Alteraciones vasculares
    • Hiperplasia
    • Inflamación
    • Atrofia
    • Alteración de las moléculas de adhesión
• Disminución en tasa de embarazo y aumento en tasa de aborto espontáneo.

El diagnóstico se basa usualmente en el hallazgo de un útero aumentado de tamaño, móvil con contornos irregulares a la exploración física o como un hallazgo incidental en el ultrasonido. Las técnicas de imagen son útiles cuando es necesario confirmar el diagnóstico o localizar el mioma. El ultrasonido es la herramienta diagnóstica más ampliamente utilizada debido a su disponibilidad y costo/efectividad. El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad alta (95-100%) para detectar miomas en úteros menores a 10 semanas. El sonohisterograma tiene una mayor sensibilidad y especificidad para miomas submucosos ya que detecta la relación anatómica del mioma y la cavidad uterina. La resonancia magnética da mejor información del origen del mioma. Se indica histerosalpingografía para estudiar la cavidad uterina y la integridad de las rompas uterinas en pacientes con infertilidad. Si la cavidad uterina está normal, no hay ninguna ventaja en realizar una histeroscopia. Si la localización del mioma no es clara en pacientes con sangrado uterino anormal o en aquellos que están buscando embarazo, el ultrasonido con contraste (sonohisterograma) es el procedimiento de elección. Si los estudios de imagen no dan un diagnóstico certero, a veces se requiere de exploración quirúrgica. (5)

El tratamiento de los miomas uterinos se puede dividir en médico y quirúrgico. El tratamiento médico esta asociado a inhibición de la ovulación, reducción en la producción de estrógenos o modificación en los receptores de estrógenos y progesterona. El tratamiento quirúrgico esta indicado o recomendado en pacientes con sangrado uterino anormal que no responde tratamiento médico, alta sospecha de malignidad, crecimiento después de la menopausia, infertilidad con distensión de la cavidad endometrial u obstrucción tubarica, dolor o sensación de presión que interfiere con una buena calidad de vida, obstrucción o trastorno de la frecuencia urinaria y anemia relacionada con sangrado uterino anormal. (6)

Los nuevos manejos presentan una alternativa a la histerectomía, tanto la seguridad y la eficacia deben ser considerados en cada tratamiento. Hay que reconocer que todas las nuevas alternativas a la histerectomía permiten la posibilidad de reaparición de los leiomiomas no detectados principalmente por ser pequeños y pueden presentar un crecimiento significativo, y requerir nuevo tratamiento. El riesgo de recurrencia debe equilibrarse con los beneficios potenciales de los procedimientos de preservación del útero, como la disminución las tasas de morbilidad y su fertilidad. (7)

Nuestras pacientes en una primera visita reciben una evaluación completa y clasificación adecuada principalmente en pacientes con miomas que involucran cavidad endometrial mediante ultrasonido endovaginal, sonohisterograma y de ser necesario una histeroscopía. Evitando en todo momento cirugías innecesarias que no contribuyan al objetivo reproductivo y/o que pongan en riesgo la integridad de nuestras pacientes. En caso de presentar miomas submucosos < 3cm las pacientes deben ser manejadas histeroscópicamente. Retirar miomas subserosos no está recomendado ya que no contribuyen a mejorar el objetivo reproductivo. La selección de pacientes debe ser individualizada basado en número, tamaño y localización además de las habilidades del cirujano. (8)